Blauwe plekken verklaren

De onderzoekers uiten hun zorgen, juist nu in deze coronaperiode het aantal meldingen van mogelijke kindermishandeling sterk is gestegen. Veilig Thuis ontving in 2020 bijna 7000 meldingen meer dan het jaar ervoor. In totaal werd 62470 keer vermoedens van kindermishandeling gemeld. Het stellen van de juiste diagnose na die meldingen is ingewikkeld, bij zichtbare, maar ook bij onzichtbare blauwe plekken. Want naast fysieke mishandeling, kunnen kinderen ook emotioneel worden mishandeld of verwaarloosd. 

De spreekwoordelijke blauwe plekken bij een kind hoeven niet altijd te wijzen op kindermishandeling. Een peuter kan van de commode zijn gerold of een kind kan tijdens een wild spelletje hard zijn gevallen. Ook artsen hebben moeite met het achterhalen van de toedracht, constateerde forensisch arts Rob Bilo tien jaar geleden in Argos. Fysieke sporen, maar ook signalen van emotionele mishandeling, worden gemist, waardoor de mishandeling jaren kan doorgaan. 

Bilo’s opvolger bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI), Wouter Karst, schrikt ook nu nog vaak van het feit dat eerdere signalen zijn gemist. Dat blijkt uit de voorgeschiedenis, vaak medische dossiers, in strafzaken die uiteindelijk bij het NFI komen. Het meest zorgen maakt Karst zich over de hele jonge kinderen, baby’s nog, die met hersenletsel worden opgenomen en waar artsen niet voldoende toegerust zijn om verder te kijken dan het acute probleem. Het shaken-baby syndroom is een voorbeeld. ‘Onze bevindingen komen overeen met wat we weten uit literatuuronderzoek. Ongeveer 30% van de kinderen met toegebracht hersenletsel zijn al eerder met een klacht of letsel in het ziekenhuis geweest. Dat hoeft geen ernstig letsel te zijn. ‘Als een kind onder de zes maanden een onverklaarbare blauwe plek heeft, dan laat onderzoek zien dat als er röntgenfoto’s of een scan van het hoofd wordt gemaakt, er in 50 % van gevallen meer letsel wordt gevonden.’  

Elise van de Putte, kinderarts in het Wilhelmina kinderziekenhuis in Utrecht en hoogleraar levensloopgeneeskunde, erkent dat juist hersenletsel bij jonge kinderen vaak over het hoofd worden gezien. Het schudden van een baby kan uiteindelijk leiden tot een coma. In die acute fase is het makkelijker de diagnose kindermishandeling te stellen, maar dan zijn vaak eerdere signalen gemist. ‘Dan moet je op het consultatiebureau als jeugdarts zien dat een schedel veel te snel groeit bijvoorbeeld, of moet je als huisarts op het moment dat er voedingsproblemen zijn, denken: ‘dit vertrouw ik niet en dit kind is wel heel prikkelbaar’. 

Het vergt ook lef om kindermishandeling aan te kaarten, zegt gepensioneerd kinderarts Noor Landsmeer in Argos. ‘Ouders komen niet binnen met de mededeling: ‘ik heb mijn kind mishandeld.’ Het zijn vaak vage klachten en als je als arts vermoedt dat er iets meer dan medisch aan de hand is moet je dat ook bespreekbaar dúrven maken, benadrukt ze. ‘Ouders kunnen boos worden en gaan dreigen.’ Daarvoor is steun van collega’s en team van belang en de toon waarop je met ouders het gesprek aan gaat. ‘95% van kindermishandeling gebeurt niet expres. Het is eigenlijk onmacht van mensen.’ De terughoudendheid van artsen om het bespreekbaar te maken is deels ook te verklaren door angst voor juridische gevolgen. Landsmeer kent collega’s die rechtszaken aan hun broek hebben gehad en die daarom het onderwerp kindermishandeling liever mijden.  

Zowel Landsmeer als NFI-arts Wouter Karst zegt dat er de laatste jaren wel verbeteringen zichtbaar zijn. Er is in de opleiding tot kinderarts nu wel structureel aandacht voor het constateren en bespreekbaar maken van kindermishandeling. Maar ook voor de rol van de huisarts – de eerste schakel in de zorgketen - zou meer aandacht moeten zijn, bepleit Landsmeer. ‘Als niet elke schakel in die keten voldoende is opgeleid, dan blijven er altijd missers.’ Juist de band die ze hebben met gezinnen, kan huisartsen het zicht op een juiste diagnose ontnemen. ‘Ach, mevrouw Jansen is zo vriendelijk en altijd zo lief met de kinderen. Maar kindermishandeling kan ook buiten de gezinnen plaatsvinden en huisartsen moeten scherper kijken. Deze blauwe plek kan gewoon niet en mevrouw Jansen kan wel aardig zijn, maar dit moet worden onderzocht en besproken.’ Karst en Landsmeer pleiten beiden voor verplichte bijscholing voor huisartsen op het gebied van diagnosticeren van kindermishandeling. 

Leonie Bussemaker, huisarts in Deventer en woordvoerder van de Landelijke Huisartsen Vereniging vindt zo’n cursus idealiter een goed idee, maar wijst erop dat huisartsen in hun praktijk maar beperkt tijd hebben voor een grondig onderzoek, laat staan een gesprek. ‘Het begint met het oppikken van signalen en dat kan eigenlijk alleen als je tijd hebt voor een gesprek met je patiënt. Als daar geen ruimte voor is, dan is een tweedaagse nascholing ook niet effectief.’

Er is bij artsen en hulpverleners weliswaar meer aandacht voor het vaststellen van kindermishandeling, maar uitgebreid fysiek onderzoek bij vermoedens van kindermishandeling wordt niet vaak gedaan. Zo’n zogeheten topteenonderzoek zou enorm helpen om inzicht te krijgen in de aard en de duur van de mishandeling en zou een kind ook helpen begrijpen wat er met zijn of haar lichaam is gebeurd. Klinisch psycholoog Margreet Visser ziet jaarlijks in haar praktijk van het Kinder- en Jeugdtraumacentrum in Haarlem zo’n 350 gezinnen waar aantoonbaar kindermishandeling aan de orde is. ‘Ik zie niet alle kinderen, dus enig voorbehoud, maar ik kan me geen kind herinneren dat in het afgelopen jaar een topteenonderzoek heeft gehad.’ 

Debbie Maas van het Landelijk Netwerk Veilig Thuis erkent dat een topteenonderzoek een mooi uitgangspunt zou kunnen zijn bij meldingen van fysieke kindermishandeling, maar dat is niet haalbaar. ‘We hebben gewoon niet voldoende artsen en verpleegkundigen om dit te kunnen doen.’ 

Forensisch arts Wouter Karst is naast zijn rol bij het NFI ook betrokken bij het in 2014 opgerichte Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK). Een samenwerkingsverband van drie academische ziekenhuizen en het Nederlands Forensisch Instituut. Kinder- en forensisch artsen werken daar samen om bij vermoedens van fysieke mishandeling op basis van foto’s en rapportages binnen 24 uur advies te geven en een diagnose te stellen. Een grote verbetering volgens Karst. Zijn collega Elise van de Putte is naast kinderarts ook voorzitter van het LECK. ‘We hebben als kinderartsen geleerd veel meer naar forensische bewijzen te kijken en veel minder naar context.’ Context is een ouder die voor je zit en die zijn of haar versie van de werkelijkheid meegeeft en je als arts kan beïnvloeden in het oordeel. Maar, zegt Van de Putte, ‘nog lang niet alle kinderen waar vermoedens van fysieke mishandeling spelen, komen bij het LECK terecht. Daar is nog ruimte voor groei.’ 

Is het stellen van een medische diagnose al lastig, gedragswetenschappelijk onderzoek bij signalen van emotionele kindermishandeling schreeuwt helemaal om een multidisciplinaire aanpak. Is een kind zo druk omdat het emotioneel wordt mishandeld of heeft het ADHD? Dat zijn vragen waar ook psychologen en andere gedragsdeskundigen bij moeten worden betrokken, vindt Francien Lamers-Winkelman, emeritus hoogleraar kindermishandeling.  

‘Ik noem het emotionele verwaarlozing als het kind alleen op schoot mag als de ouder het nodig heeft. Echte verwaarlozing is bijvoorbeeld een kind dat voor haar vader of moeder moet zorgen.’  Vaststellen wat er speelt, vraagt om samenwerking. ‘Daar kom je niet met een dokter. Emotionele mishandeling zie je negen van de tien keer niet aan het lijf. En daar heb je dus psychologen, traumapsychologen, pedagogen en psychiaters bij nodig die goede diagnostiek kunnen doen van kind en ouders, want met ouders is ook iets aan de hand als ze hun kinderen verwaarlozen of mishandelen.’ 

Heel even was er een begin van zo’n multidisciplinaire aanpak van diagnose en behandeling van verschillende vormen van kindermishandeling in Nederland, vertelt Lamers. In Hoofddorp opende in 2015 het Multi Disciplinair Centrum Kindermishandeling (MDCK), met ter plekke een vast team van artsen, politieagenten en met psychologen, pedagogen, gedragswetenschappers en maatschappelijk werkers. In Amerika en Scandinavië bestaan dergelijke centra voor alle vormen van kindermishandeling al veel langer.   

Alle betrokken professionals zijn het erover eens dat het supereffectief werken was in het multidisciplinaire centrum en dat het een veel kortere en minder belastende weg betekende voor een kind naar diagnose en behandeling. Een kind hoefde meestal maar één keer naar één plek, voor een gesprek en onderzoek.  Ook politiemensen waren blij met deze multidisciplinaire aanpak. Ron Oudhuis en Peter Brouwer van de zedenpolitie Kennemerland waren betrokken bij het MDCK en vertellen over een casus van een jongetje dat nooit buiten kwam. ‘De melding was via een buurtbewoner binnen gekomen via de wijkagent. Wij werden ingeschakeld en binnen twee dagen kwamen we erachter dat het inderdaad erg zorgelijk was; kon het kind worden opgevangen en waren de ouders gehoord.’   

Het plan was dat er meer multidisciplinaire centra zouden komen, maar anderhalf jaar geleden is het MDCK opgeheven. Dat heeft wellicht te maken met de slechte timing, suggereert politieman Oudhuis die bij het centrum was betrokken. In hetzelfde jaar dat het centrum werd opgericht, 2015, werd de decentralisatie van de jeugdzorg een feit, terwijl tegelijkertijd de politie genationaliseerd werd. De organisaties die samenwerkten in het multidisciplinaire centrum moesten een omslag maken en kregen tegengestelde belangen. Het zorgsysteem was niet meer ingericht op samenwerking. Het MDCK werd het kind van de rekening. 

Emeritus hoogleraar kindermishandeling Francien Lamers-Winkelman, die korte tijd onbezoldigd coördinator van het centrum was, is er nog steeds verdrietig van. ‘Het feit is dat Nederland niet aan haar kinderen denkt. Zo simpel is het.’