Blinde vlekken bij onderzoek naar medische missers

Ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht om gebeurtenissen te melden waarbij een patiënt is overleden of schade heeft ondervonden als gevolg van een mogelijke medische fout. Jaarlijks worden ca. 1000 van zulke calamiteiten, in de volksmond ook wel medische missers genoemd, gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Het gaat dan bijvoorbeeld om medicatiefouten of verkeerd gelopen operaties.

Standaard vraagt de Inspectie het ziekenhuis dan eerst om zelf onderzoek te doen. Uit cijfers die Argos opvroeg blijkt dat de Inspectie in het overgrote deel van de meldingen de conclusies en verbetermaatregelen uit die rapportages een op een overneemt. Slechts bij een klein aantal zaken besloot de IGJ de calamiteit ook door een externe commissie te laten onderzoeken. In 2020 ging het om 25 calamiteiten, in 2019 en 2018 om respectievelijk 52 en 31 zaken.

Dat gebeurt volgens Ian Leistikow, inspecteur Gezondheidszorg en jeugd, alleen ‘als we het gevoel hebben dat de onderzoekscommissie van de zorginstelling niet goed de angel eruit heeft gehaald, dan bellen we de bestuurder en vragen om uitleg. En als wij het vermoeden hebben dat er sprake is van een strafbaar feit werken we samen met het Openbaar Ministerie. Gelukkig komt dat zelden voor.’ 

Anesthesioloog en hoogleraar patiëntveiligheid Jan Klein is kritisch op de beperkte rol van de Inspectie na medische calamiteiten. ‘Het helpt niet om het vertrouwen van de familie te wekken. Dan heb je bij voorbaat al de verdenking op je geladen. Ik begrijp heel goed dat de patiënt of de familie denkt, dit is de slager die zijn eigen vlees keurt.’

Volgens Klein zijn blinde vlekken binnen de muren van het ziekenhuis vaak de reden van fouten. ‘Elke zorginstelling heeft zo zijn blinde vlekken. Dus je kan met zo’n eigen onderzoek niet vanuit een volledig open vizier naar een zaak kijken waar het mis is gegaan. Het is daarom beter als er direct al een onafhankelijke partij bij betrokken wordt. Of dat het onderzoek zelfs volledig wordt gedaan door een onafhankelijke partij zoals in de luchtvaart.’

De vlieg- en de medische wereld worden vaak met elkaar vergeleken. Ze zijn beiden kwetsbaar voor fouten met fatale gevolgen. Maar er is wel een groot verschil volgens Klein. ‘Medici worden niet opgeleid in veiligheidsdenken zoals bij een piloot wel gebeurt. Zij gaan uit van het idee: ‘als ik goed mijn best doe, dan maak ik geen fouten. En andersom als er een fout wordt gemaakt, dan heeft er iemand niet z'n best gedaan.’ Dat gaat niet over het systeem. Als werknemer in een zorginstelling, of je nu arts bent of verpleegkundige, ben je niet gewend om vanuit het systeem te denken.’

Inspecteur Leistikow is geen voorstander van een standaard onafhankelijk onderzoek na incidenten. Juist door zelf onderzoek te doen trekken ziekenhuizen lessen uit ernstige gebeurtenissen, vindt hij. ‘Wij willen juist dat de mensen die dagelijks bezig zijn met zorgverlening, de dokters, de apothekers, de verpleegkundigen in staat zijn om die risico's te herkennen en daarop te anticiperen, juist voordat die leiden tot schade. En een van de goede manieren om dat te doen is zélf een calamiteitenonderzoek te starten. Wij als inspectie houden er toezicht op dat dit op de goede manier gebeurt.’

Een voorwaarde is volgens Leistikow bijvoorbeeld dat de interne calamiteitencommissie uit meerdere disciplines bestaat. ‘Dus niet alleen maar dokters, maar bijvoorbeeld ook een verpleegkundige of een apotheker.’ Ook ziet de Inspectie erop toe dat ziekenhuizen de patiënt of nabestaande bij het onderzoek betrekt en niet alleen de eigen bronnen raadpleegt. Als bij de calamiteitonderzoeken aan deze voorwaarden zijn voldaan volgt in de meeste gevallen geen aanvullend onderzoek door de Inspectie. Leistikow: ‘Dat is soms heel erg ingewikkeld en onbevredigend voor bijvoorbeeld nabestaanden. Of het (incident, red.) tot bepaalde schade heeft geleid is voor ons eigenlijk veel minder relevant dan de vraag hoe we toekomstige calamiteiten kunnen voorkomen. Dus of ervan geleerd is en of verbetermaatregelen zijn getroffen. Je moet niet alleen van die calamiteit te leren, maar je moet juist leren van die dagelijkse dingen die mis gaan of bijna mis zijn gegaan. En daarom is het zo belangrijk dat die medewerkers zelf leren om dat te herkennen.’