Einde zaak 'Baby Jelmer' nog lang niet in zicht

In maart 2007 wordt Jelmer Mulder geboren. Eén van een drieling. Zes weken na zijn geboorte krijgt Jelmer een complicatie met zijn darmen en moet worden geopereerd. De operatie in het kinderchirurgisch centrum van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) gaat dramatisch fout. Baby Jelmer komt uit de operatiekamer met een ernstige hersenbeschadiging. Hij raakt zwaar lichamelijk en geestelijk gehandicapt. Het ergste scenario voor elke ouder.

Het duurt meer dan drie jaar voordat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een rapport uitbrengt waarin wordt geconstateerd dat er bij de operatie ernstige fouten zijn gemaakt. De bloeddruk en hartslag van de baby waren tijdens de operatie erg laag. Het rapport meldt dat de anesthesioloog erkent dat hij de normale bloeddruk niet wist, en niet opgevraagd en gemeten heeft. Daarbij waren er problemen met het opbrengen van de beademingskap en kreeg Jelmer een hoge dosis medicijnen. Ook was de anesthesioloog die bij de operatie betrokken was geen kinderanesthesioloog.

Maar dit -zeer kritische- rapport wordt in het voorjaar van 2011 plotseling weer ingetrokken door de IGZ. De ouders van Jelmer willen na deze mededeling een gesprek met de betrokken inspecteur. Maar krijgen te horen dat dat niet mag, omdat hij van de zaak is afgehaald. Een andere inspecteur krijgt de taak om een nieuw eindrapport te schrijven. In dit tweede rapport, wat anderhalve week later uitkomt, worden de conclusies uit het eerste rapport zwaar afgezwakt en het causaal verband tussen de hersenbeschadiging en het medisch handelen verdwijnt.

Dit is het moment waarop de ouders van Jelmer de hulp van Argos inschakelen om de onderste steen in dit verhaal boven te krijgen. In de uitzending die hierop volgt stelt Professor Jan Klein, voormalig voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologen, dat er wel een kinderanesthesioloog bij de ingreep aanwezig had moeten zijn: “Het vraagt andere kennis, andere vaardigheden, met name ook veel ervaring. Je kan theoretisch de kennis hebben, maar je moet veel ervaring hebben wil je dit soort zieke kinderen goed narcose kunnen geven.”

Het Groningse ziekenhuis laat in 2011 weten dat ze vasthouden aan het protocol waarin staat dat een kinderanesthesioloog oproepbaar is als dat nodig is, en dus niet altijd aanwezig hoeft te zijn. Bij benadering van de IGZ-inspecteur die het eerste kritische rapport publiceerde blijkt dat hij een spreekverbod heeft over de zaak. 

Naar aanleiding van deze uitzending stelt de Nationale Ombudsman een eigen onderzoek in.

Medio december 2011 publiceert de Nationale Ombudsman zijn rapport waarin hij vaststelt dat het ziekenhuis en de inspectie op schokkende wijze hebben gefaald in het onderzoek naar baby Jelmer. De ombudsman stelt dat het ziekenhuis moedwillig de oorzaak van Jelmer’s hersenbeschadiging heeft proberen te verhullen. Over IGZ zegt hij dat zij slecht werk hebben geleverd. Het duurde te lang voordat er een rapport werd opgesteld en vervolgens werd dit belastende rapport onder druk van de specialist en het ziekenhuis weer ingetrokken. De ombudsman dringt aan op excuses vanuit het UMCG naar de ouders van Jelmer. De Inspecteur-Generaal van IGZ biedt in de zomer van 2011 al excuses aan voor de manier waarop het onderzoek is verlopen.

Inmiddels is Jelmer negen jaar oud. Maar ondanks dat zowel IGZ als het UMCG hebben aangegeven hoe vreselijk ze de gebeurtenis vinden is er voor de ouders van Jelmer nog niet veel veranderd. Het ziekenhuis wil namelijk geen aansprakelijkheid erkennen voor de gezondheidsschade van Jelmer. Waardoor zijn ouders zijn verwikkeld in slepende rechtszaken om van het ziekenhuis een tegemoetkoming in de immense zorgkosten te krijgen. En het einde is nog lang niet in zicht.

Minister van Volksgezondheid Edith Schippers geeft in een debat antwoord op vragen van Renke Leijten, Tweede Kamerlid van de SP.

Luister hier de eerste uitzending over de zaak 'Baby Jelmer' terug.